地域医療連携パス

  • 地域医療連携パスとは

    胃食道逆流症(GERD)の原因2地域医療連携パスとは、地域内で各医療機関が共有する、患者様の治療開始から終了までの全体的治療計画のことです。

    医療環境の変化により、がん、脳卒中、心臓病などの病気になった場合、一つの病院では治療が完結しないで、回復過程に沿って必要な治療サービスを受けるようになってきました。

    患者様が在宅に戻るまでには、回復過程に応じて急性期を担う病院~回復期を担う病院~維持期を担う病院~診療所~介護保険施設~訪問看護ステーション~在宅介護支援センターなど複数の機関が関わることになります。患者様の回復に向けての達成目標を患者様、医療関係者双方が共有し、地域医療の連携を促進して切れ目のない医療サービスをするためのツールが必要です。このツールが医療連携パスと呼ばれるものです。(厚生労働省HPより抜粋)地域連携パスの具体的な流れ
  • 地域医療連携パスのタイプ

    医師医療連携には、疾患によって紹介・逆紹介を目的とした循環型連携と、役割分担を明確して患者様に地域全体で医療を提供する一方向型連携があります。
  • <循環型連携>
    糖尿病・心筋梗塞など普段はかかりつけ医が診ていて、急変時や定期的の時には専門医の検査・治療を受ける連携です。長期間に亘り患者様は専門医と、かかりつけ医に診てもらいます。
  • <一方向型連携>
    脳卒中などの疾患は発症後、急性期病院での治療が終わる⇒回復期リハビリ病院でのリハビリテーション⇒居宅での維持期治療という形となります。
  • 患者様へ

    リハビリ各患者様には、施設毎の治療経過に従って、診療ガイドライン等に基づき診療内容や達成目標等を診療計画として明示します。回復期の病院では、患者様がどのような状態で転院していくかを把握でき、改めて状態を観察することなく転院早々からリハビリを開始出来るので、患者様にとっても早期に自宅に戻れる可能性がある事がメリットとなります。
  • 糖尿病連携パス<例 糖尿病連携パス>
    1.かかりつけ医は、初めて糖尿病と診断された人や、治療を続けても高血糖が改善されない人を病院に紹介します。
    2.病院は、糖尿病についての教育・合併症検査・治療方針の決定を行い、かかりつけ医に通知します。
    3.以後、患者様は、かかりつけ医で毎月の診察・検査・処方を受けます。
    4.病院では、数ヶ月~1年の間隔で栄養指導や合併症検査。糖尿病についての教育を受けます。
    5.かかりつけ医では、血糖コントロール悪化や、その他必要があると診断した場合、予定された期日を待たずに、病院での診察・検査を勧めることがあります。
    *疾病によっては、連携手帳をお渡しすることがあります。かかりつけ医や病院を受診する場合には、必ずこの連携手帳を持参しましょう。
  • 将来に向けて

    医療ネットワークイメージ治療を受ける全ての医療機関で共有して用いることにより、診療にあたる複数の医療機関が、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者様に提示・説明する事により、患者様に安心して医療を受けていただけるようになります。将来的には医療だけでなく、健康づくりや福祉まで連動させた地域連携パス(地域ネットワーク)の構築が望まれています。